Hp感染相关知识我国是幽门螺杆菌(Hp)高感染区,人群Hp感染率高达50%左右。在大部分地区,HP检查目前已进入体检项目。Hp主要存在于人体胃粘膜表面,一般通过粪-口途径传播,Hp与包括慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等消化系统疾病在内的很多疾病密切相关。越来越多的普通民众开始了解这种细菌,门诊过程中常见患者极为焦虑地前来咨询。我们要对HP有全面的认识,既不能听说HP会引起胃癌而产生恐慌情绪,也不能因为自我感觉无症状而放松警惕。因此,本篇文章对Hp的基本概念、诊断、治疗以及预防进行一定介绍。1.Hp的基本概念幽门螺杆菌(HP)通常寄生在人体胃粘膜表面,几乎所有感染者都会伴有慢性胃炎,部分患者可无症状,部分患者表现为上腹部不适、腹胀、嗳气、早饱等消化不良相关症状,有些可能会出现口腔异味。2.Hp的诊断Hp的检测方式主要分为侵入性和非侵入性两种。(1)侵入性检测方法是在行胃镜检查时取组织标本进行Hp的检测,包括病理学组织切片检查、细菌培养、快速尿素酶试验(RUT)、基因检测等等。(2)非侵入性检测方法是指无需行胃镜检查即可进行Hp的检测,包括血清Hp抗原、血清Hp抗体、尿素呼气试验(UBT:13C—UBT或14C-UBT)等。Hp感染的诊断条件符合下列条件之一者即可被诊断为Hp现症感染:①胃黏膜组织切片染色、胃黏膜组织RUT、细菌培养三项中任一项阳性;②粪便Hp抗原检测阳性;③13C—UBT或14C-UBT检测阳性;④血清Hp抗体检测阳性提示既往感染,从未治疗者。符合下列条件之一即可判断为Hp根除:①13C—UBT或14C-UBT阴性;②胃窦、胃体两个部位取材行RUT均为阴性;③粪便Hp抗原检测阴性。判断Hp感染根除治疗是否成功首选UBT。3.Hp的治疗(1)根除Hp适应证对Hp感染进行根除的适应证:①强烈推荐根除治疗Hp的疾病包括:消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史);胃MALT淋巴瘤;②推荐根除治疗Hp的疾病包括:慢性胃炎伴消化不良;慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂;早期胃肿瘤已行内镜下治疗或手术胃次全切除;长程使用质子泵抑制剂(PPI);有胃癌家族史;计划长期服用非甾体抗炎药(NSAIDs);不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜(ITP);其他Hp相关性疾病如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉等Hp相关性疾病;证实有幽门螺杆菌感染。(2)根除Hp的推荐方案1)推荐的幽门螺杆菌根除四联方案:标准剂量质子泵抑制剂+铋剂+2种抗生素2)药物的不良反应:药物过敏,最常见为阿莫西林;各种抗生素引起的腹泻;克拉霉素引起的口苦、失眠;甲硝唑、左氧氟沙星引起的胃肠道不适;呋喃唑酮引起的恶心、头晕、药物热及服药后小便呈现橘红色等;铋剂引起的口内金属味、舌苔及大便呈黑色、恶心、便秘等。(3)其他治疗对Hp感染的患者补充益生菌,通过提高其胃内菌群的多样性等也可辅助治疗Hp相关性胃炎。中医药在治疗Hp相关性胃炎方面也得到了越来越多的重视。(4)根除H.pylori对肠道微生态的负面影响根除H.pylori方案中包含抗生素,抗生素的应用不可避免地会对肠道微生态产生短期或可能的长期影响,也可能会增加其他细菌对抗生素产生选择耐药压力。这是应用抗生素的共性,而并非根除H.pylori治疗所特有。这一负面影响程度目前尚不完全清楚。对高龄老人或幼年儿童等肠道微生态稳定性较低者,还是需要谨慎。4.Hp的预防受传统饮食习惯的影响,民众很容易通过就餐或聚餐相互传染。使用“公筷制”或“分餐制”,餐具专人专用及餐后碗筷消毒等可以预防Hp的感染及根治后再感染,此外还需定期检查Hp。目前新的预防方法及相关疫苗研究也在相应开展。总体而言,我国Hp感染和再感染风险较高。Hp感染以及由Hp感染引发的胃部疾病如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡等往往无明显特异性的消化道症状,唯有通过正规检测手段才可明确。一旦确诊Hp感染,需根据每位患者自身情况制定个体化的治疗方案,同时,每个人需养成良好的饮食用餐习惯以预防根治后的再感染情况。
合理有效的肠道准备在肠镜检查中是至关重要的,故有以下说明:1.泻药的服用:(1)泻药种类:我院目前常用泻药为舒泰清或和爽。1)舒泰清的服用方法:把一盒药(12袋A+12袋B)共溶于1500ml温开水中,每30分钟服用750ml,共服用两盒(24袋A+24袋B),即3000ml。两个小时服完,边喝边走结合,顺时针轻轻按摩腹部。2)和爽的服用方法:将和爽一包溶解于1000ml温开水中,三包共3000ml,两个小时服完,边喝边走结合,顺时针轻轻按摩腹部。(2)服用时间:可在预约时间前6小时开始服用,2小时内服用完。注:对于部分难以耐受泻药口感的患者,国外相关研究表明可考虑将泻药溶于与水同等剂量的佳得乐(白色西柚味)中,可一定程度增加口感,以达到服用规定量泻药的目的,从而尽可能做到合理的肠道准备。2.肠道准备充分,即大便呈无色或黄色透明水样便。3.注意事项及小细节:1)检查前三天避免食用牛奶、豆浆、蛋等易胀气食物,请尽量进食易消化的半流质饮食(如稀饭、面条等);2)检查前一天避免食用红色、多渣或多籽蔬果(如西瓜、火龙果、芹菜、韭菜、西红柿等);3)检查当天禁食、禁水;4)二甲基硅油(西甲硅油)能有效消除肠道准备过程中气泡的产生,可辅助使用,尤其是在对肠道清晰度要求较高的肠道准备中;5)慢性便秘患者肠道准备效果较差,可采取分次服用、预先使用缓泻剂或联合使用促胃动力药的方法提高效果。肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段,有效的肠道准备可以提高早期结直肠息肉和肿瘤的发现率。如果肠道准备不佳,建议定期复查肠镜。
我国胃癌现状是发病率高,早期诊断率低,死亡率高。胃癌的预后与诊断时机密切相关,早期胃癌患者,无论有无淋巴结转移,手术治疗后的5年生存率超过90%,而中晚期胃癌5年生存率仍低于30%,且治疗效果差、费用高,目前,我国早期胃癌的诊治率低于10%,远低于日本的70%、韩国的50%。因此,胃癌的早期诊断和治疗对于降低胃癌死亡率具有十分重要的意义。1.早期胃癌:定义:癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层,不论有无淋巴结转移。早期胃癌的特殊类型:微小胃癌病灶直径≤5 mm的早期胃癌;小胃癌病灶直径>5-10 mm的早期胃癌。2.高危人群:根据我国国情和胃癌流行病学,以下符合第1项和2-6项中任一项者均应列为高危人群:(1)年龄40岁以上,男女不限;(2)胃癌高发地区人群;(3)Hp 感染者;(4)既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病;(5)胃癌患者一级亲属;(6)存在胃癌其他风险因素( 如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等) 。3.早期胃癌的报警症状 早期胃癌可能无任何症状,也可能出现以下症状:(1)突然出现原因不明的上腹不适、乏力、消瘦等消化不良症状,而且比较顽固、进展快;(2)突出的表现为食欲迅速下降、食后腹部饱囘胀感及不适感,同时,体重明显降低;(3)腹痛失去原有溃疡病发作的规律性,明显不同于往常;胃痛发作时,进食或服药后无济于事,反而加重;(4)以往胃病发作时,食欲、体重和体力无多大影响,现在却出现食欲不振、乏力和明显体重减轻;(5)持续便血或大便隐血阳性甚至呕血;(6)经毕氏Ⅱ式胃手术后5年以上,有消化不良、消瘦、贫血和胃出血等症状。3.早期胃癌的筛查方法 目前国际上已探索出血清学初筛结合内镜诊治发现早期胃癌的筛查方法。(1)血清筛查1)血清胃蛋白酶原( pepsinogen,PG) 检测:PG 是反映胃体、胃窦黏膜外分泌功能的良好指标,可称之为“血清学活检”,有研究认为,将PGⅠ≤70μg / L 且 PGR≤3( 不同检测产品的参考值范围不同) 作为针对无症状健康人群的胃癌筛查界限值,具有较好的筛查效果。2)血清胃泌素-17( gastrin-17,G-17) 检测:G-17 是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一,可提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖;3)Hp 感染检测:①血清 Hp 抗体检测②尿素呼气试验( UBT);4)血清肿瘤标记物检测:目前常用的肿瘤标记物包括癌胚抗原( CEA) 、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242 等,但在早期胃癌中的阳性率低于 10% ,筛查早期胃癌的价值有限;(2)精细胃镜检查和病理检查胃镜及其活检是目前诊断胃癌的金标准,灵活运用色素内镜、电子染色内镜、 放大内镜、共聚焦激光显微内镜等特殊内镜检查技术,可强化早期胃癌的内镜下表现,不但可提高早期胃癌的检出率, 而且还能提供病变深度、范围、组织病理学等信息。总结:对于上述高危或有报警症状的人群,应每年行一次血清学检测,如发现异常则进行胃镜精查,还可以通过胃镜进行切除,从而做到胃癌的早期发现及治疗,进而大大提高患者的生存率及生活质量。
炎症性肠病(IBD)包括溃疡性结肠炎(UC)及克罗恩病(CD),主要的药物治疗包括美沙拉嗪(5-氨基水杨酸)、激素、免疫抑制剂及生物制剂等。美沙拉嗪,主要是抑制肠道各种炎性细胞的活化,保护肠道粘膜免受损害。激素,具有快速、强大且非特异性的抗炎作用。免疫抑制剂,即对机体的免疫反应具有抑制作用的药物。免疫抑制剂有很多种类,激素也有免疫抑制的作用,我们在这里所说的治疗IBD的免疫抑制剂包括传统的免疫抑制剂(如6-巯嘌呤、 硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等)和新型的免疫抑制剂(如环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等)。治疗IBD的生物制剂主要是英孚利昔单抗(IFX),商品名为类克,是一种嵌合型IgG1单克隆抗体。克罗恩病及溃疡性结肠炎以15-35岁为高发年龄段,很多患者在确诊及治疗时恰逢最佳生育年龄。故在此简单介绍治疗炎症性肠病及其相关药物对生育前后的影响情况。一、孕前:相关调查结果显示,IBD患者的生育能力与正常人相似,无须过度担心。最好的受孕条件是疾病处于缓解期,常指临床缓解期,包括临床症状消失(无腹痛腹泻等)、实验室炎症指标(包括CRP、血沉等)正常、内镜下黏膜愈合(无溃疡等)及影像学检查疾病无活动(如小肠CT、MRI等)。如果疾病处于活动期,怀孕概率就会降低,即使怀孕,约2/3患者在孕期中疾病会处于活动期,而这些患者中有2/3其疾病的活动程度会较前加重,导致死胎、早产和自然流产的发生率明显增加,甚至需要手术治疗。值得注意的是,如果正在服用甲氨蝶呤及沙利度胺这两种明确可导致胎儿畸形的药物,必须停药3个月以上才可受孕。如果在服用甲氨蝶呤和沙利度胺期间怀孕,应毫不犹豫地终止妊娠。对于男性患者,大多数都有正常的生育能力,但某些药物可能导致生育能力下降,如柳氮磺胺吡啶、沙利度胺和甲氨蝶呤,需停用3月以上才有所改善。目前应用广泛的英孚利昔单抗可能影响精子质量,但在治疗结束后也会有所改善,难以鉴定是药物所致还是疾病活动所致。二、孕期:相关研究长期随访了怀孕时曾暴露于生物制剂及免疫抑制剂的儿童,在免疫功能、生长速度及大脑发育方面与正常儿童相似。因此,对于孕期需要药物治疗的患者,还是应该给予药物治疗。欧洲克罗恩病和结肠炎组织公布的炎症性肠病孕期用药指南指出,美沙拉嗪及生物制剂在孕期中使用较为安全(详见表一)。表一 炎症性肠病治疗药物在孕期使用的安全性(仅供参考)孕期可相对安全使用孕期使用比较安全孕期禁止使用口服5-氨基水杨酸英孚利昔单抗甲氨蝶呤局部使用5-氨基水杨酸阿达木单抗沙利多胺柳氮磺吡啶赛妥珠单抗糖皮质激素他克莫司硫唑嘌呤布地奈德6-巯基嘌呤1、目前研究证据显示,疾病的活动对胎儿的不利影响比大多数药物明显,所以不建议停用药物:(1)对于美沙拉嗪,目前认为3g/天的剂量是相对安全的,对于柳氮磺吡啶,由于会影响叶酸吸收,需同时补充大量叶酸,因此一般改为美沙拉嗪。(2)在孕期应用较多的是激素类药物,被认为是相对安全的。如果孕后期使用较大剂量的激素可导致新生儿肾上腺功能不全,需要儿科医师检查。(3)硫唑嘌呤及6-MP是一类免疫抑制剂。多数研究认为,其虽然可以通过胎盘,但剂量小,不会增加新生儿畸形的风险,不建议停用。但是由于这些药物会一定程度抑制免疫系统,使胎儿面临感染的风险,故需和专科医生沟通,权衡利弊。2、孕期药物及相关饮食注意:在孕期需食用富含热量、维生素和矿物质的食物。如果在孕期体重低或疾病处于活动期,则更需要增加能量。在孕前12周补充叶酸是非常重要的,尤其是对小肠病变的克罗恩病患者,常规剂量是400μg/天。如果是服用柳氮磺吡啶或者小肠接受过切除术的患者,叶酸需求量要增加到2000μg/天。如果是回肠末端被切除的患者,则还需要补充维生素B12。如果在服用激素,应增加钙剂避免骨质疏松。对于孕期的IBD女性患者,补铁也很重要,推荐应用含铁的水剂。3、关于用药应知:在怀孕期间,如果疾病处于活动期,此时不用药物控制反而可能增加妊娠的风险。因此最好能在准备怀孕前和医生沟通,使炎症性肠病在孕前达到缓解,怀孕期间可采用目前被认可的比较安全的药物维持疾病缓解。如果怀孕过程中出现疾病活动,那么药物治疗是必要的,也是对孕妇及胎儿的最佳选择,此时首要考虑的是将疾病控制,而不单是药物的副作用问题。三、产后我们详细列出了各种药物在哺乳期使用的安全性(见表二)。表二:炎症性肠病治疗药物在哺乳期使用的安全性哺乳期可安全使用哺乳期使用较为安全哺乳期使用的安全性未知哺乳期禁忌使用5-氨基水杨酸口服或灌肠治疗英孚利昔单抗甲硝唑甲氨蝶呤柳氮磺吡啶阿达木单抗悉复欢沙利度胺赛妥珠单抗布地奈德环孢素硫唑嘌呤6-巯基嘌呤他克莫司基于以往研究,尽管在乳汁中可检测到低浓度的美沙拉嗪和激素,但仍认为这是相对安全的。尽管有医生不建议应用硫唑嘌呤,但在乳汁中检测不到或小样本研究称只可检测到微量的硫唑嘌呤代谢产物,故应用硫唑嘌呤的利远大于其潜在的风险。糖皮质激素会低浓度的进入乳汁,可以在口服4h后在哺乳。英孚利昔单抗不通过乳汁分泌,所以哺乳期可以安全应用。总结:炎症性肠病患者与正常人群的生育能力是相似的,对于明确对胎儿及生育能力有不利影响的药物孕前需停用3月以上,值得强调的是受孕前应该将疾病控制在缓解期。具体药物使用必须根据自身情况咨询专科医生,仔细讨论其安全性。除此之外,良好的饮食生活习惯、愉悦的心情及适当的运动,对孕妇及胎儿健康亦是重要的。
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一、什么是克隆恩病?克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病,在胃肠道的任何部位均可发生,但好发于末端回肠和右半结肠。病程多迁延,反复发作,不易根治。二、哪些原因会引起克隆恩病?本病病因不明,可能与感染、遗传、体液免疫和细胞免疫有一定关系。三、有哪些表现?1.消化系统表现(1)腹痛 位于右下腹或脐周,呈痉挛性疼痛,间歇性发作,伴肠鸣,餐后加重,便后缓解。(2)腹泻 开始为间歇发作,后期为持续性糊状便,无脓血或黏液。病变涉及结肠下段或直肠者,可有黏液血便及里急后重感。(3)腹部包块 以右下腹与脐周为多见。(4)瘘管形成 是Crohn病临床特征之一。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道腹膜后等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。(5)肛门直肠周围病变 少数病人有肛门、直肠周围瘘管、脓肿形成,肛裂等病变。2.全身表现(1)发热(2)营养障碍 因食欲减退、慢性腹泻及慢性消耗疾病所致消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙、骨质疏松等症。(3)急性发作期有水、电解质、酸碱平衡紊乱。3.肠外表现部分病人有虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、杵状指、关节炎、结节性红斑坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、慢性肝炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎等,偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。四、有哪些治疗方法?1.原则 本病尚无特殊治疗方法。无并发症时,营养支持疗法和对症治疗十分重要,可缓解有关症状。2.药物治疗(1)水杨酸类:柳氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸(5-ASA)。(2)肾上腺皮质激素。(3)免疫抑制剂:硫唑嘌呤、6-琉嘌呤(6MP)、环孢素、FK506等其他免疫抑制剂。(4)生物制剂:类克、阿达木制剂。3.外科手术五、生活中怎么自我管理1.饮食管理(1)饮食应易消化,富营养,高能量。推荐患者每日摄入高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素及必需微量元素的饮食配方。主食宜精细,用富强粉、上等好大米等。禁用粗制粮食,如玉米面、小米、全麦粉制成的食品,以免增加肠道负担和损害。副食可选用瘦肉、鱼、鸡、肝、蛋等作为提供蛋白质的主要来源,每天补充多种维生素剂可以帮助填补食物的不足。(2)饮食要忌生冷辛辣粗纤维,勿吸烟饮酒。1.少吃粗纤维食物。限制过多纤维饮食,比如坚果、种子、谷类、玉米、水果以及各种各样的蔬菜。2.不宜吃生冷食物:生冷食物指生冷瓜果、凉摸、凉饭。夏天尤其要避免食用冷饮和刚从冰箱里拿出来的食物。3.忌刺激性食物:辛辣刺激性食物如辣椒、、韭菜、洋葱、芥末、酒等食品。禁用带刺激性的葱、姜、蒜及大料等各种浓烈刺激的调味品。啤酒、白酒、鸡尾酒等都不能饮用。4.不宜吃过多油腻食物,油腻食物指肥肉、油炸煎炙的食品。膳食脂肪量要限制,烤肉、熏肉、红肉(牛排等)及带皮的禽肉,黄油和其它动物油、人造奶油、面包酱、蛋黄酱等都不能多吃。5.慎吃海鲜。(3)饮食细节宜少食多餐,每日进食4~5次。尽量减少肠道负担。急性发作期吃些容易消化及营养丰富的流质或半流质食物,如温热适度、软烂的大米粥、细面条等。随病情改善逐渐采用低渣、清淡饮食。使肠道得到休息,症状好转后可逐步过渡到流质、无渣或少渣半流质等。乳糖的消化不良会导致腹痛,腹胀以及腹泻。乳糖不耐受病人应限制牛奶类摄入。疾病活动期也不建议喝牛奶及乳制品。④食物要易于消化,各种食品均应切碎制软,不用大块肉烹调,刀工要细。经常用碎肉、肉丁、肉丝、肉末和蒸蛋羹等形式。果蔬可制成菜水、菜泥、果汁、果泥等食用。⑤烹调多以烩、蒸、煮、炖为宜。烹调中尽量少用油。⑥也不要食用过冷、过热的食物。⑦虽要高蛋白高营养饮食,但不宜吃得过饱,吃得过饱,使肠胃功能系乱,促使本病复发或加重。虽然花生和豆类也含有大量的蛋白质,但病人对其耐受较差。假设食用牛肉或猪肉出现脂肪泻,可以改为低脂肪的鱼肉作为主要的蛋白质来源。⑧注意尽量不食产气食品(扁豆、大豆、卷心菜、花椰菜、洋葱等)、碳酸饮料、咖啡、浓茶、巧克力、爆米花、坚果和种子(花生酱、其他的坚果酱)等。蔬菜可选用土豆、山药、胡萝卜等含粗纤维少的块根类食物。 ⑨牛奶、鸡蛋、番茄、花生、马铃薯等具有致敏作用,有些人吃了这些食物易引起过敏,可有些人就不过敏。如果某一种食物能引起消化道反应,就要避免食用,还要区分自己对这种食物是过敏还是不耐受。⑩准确对待食物纤维素问题,除了活动期重症炎症性肠病,对于缓解期或轻症患者,要鼓励进食适量含有纤维素的食物和蔬菜。(4)患者饮食应个体化,根据疾病活动期或缓解期,病情轻重调整饮食。建议建立长期自身饮食记录本,记录哪些食物会引起胃肠道症状,在小笔记本上记录每天饮用的食物和量,注明日期、食物以及服用某一食物后出现的症状。找到不耐受的食物和禁忌食物(常见的有乳制品、油腻食物、生冷食物、辛辣食物、酒类等),在日常生活中予以排除。2.用药管理IBD治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主要治疗药物。药物剂量的更改、维持、用药的时间等必须正确对待,要严格遵医嘱服药并定期复诊,不能擅自改药、停药、更改服用时间。要了解用药的不良反应,可能有向心性肥胖、多毛、诱发或加重溃疡出血、骨质疏松、精神病、癫痫等不良反应;加用免疫抑制剂患者,用药期间应监测白细胞计数,注意观察白细胞减少等骨髓抑制表现。3.生活方式管理体育锻炼:应避免剧烈运动,急性期需注意休息,缓解期可以进行强度相对较低的体育锻炼,如散步、打太极拳、骑自行车、做韵律操等,每周坚持3~5 次,每次 30~60 min,这对胃肠道功能有保护作用 。对于体质瘦弱、易患骨质疏松症的病人适度的体育锻炼更为重要。情绪管理:要学会如何调适生活方式及生活态度来面对症状的反复,应知晓疾病与心理的关系,学会自我调节放松,维持日常角色,如工作、家务、社会交往等,保持乐观心境,积极配合治疗。如若出现不能自我调适时,应学会及时寻求医护人员或心理师的帮助。病情日记由于大部分患者不住医院或偶尔因病情发作住医院诊治。所以,在离开医院的时间内,患者及其家属一定要监测好病情,一定要有真正能够反映客观病情变化的记录。病情日记内容要能够反映患者的病情变化和营养状态。因此,与病情有关的症状和体征以及药物服用记录是最为重要的部分,另一部分就是饮食与营养的记录。内容包括:(1)每日两次体温,测定的时间是早餐前和午餐后 1 小时。(2)腹部疼痛、腹胀、腹部包块和肠鸣音及其与饮食的关系。这是用来反映病情活动与否、肠道有无狭窄梗阻以及胃肠道对进食的食物耐受情况的。(3)大便的次数、性状和量,大便与饮食的关系等。要具体到每餐进食何种食物,是肉类、禽蛋类还是某种水果及其饮料或何种蔬菜。还要有具体的烹调方法。如出现便血,要描述颜色、量、气味等。(4)每天测定一次体重。时间规定在早上起床后(6-7 点钟),小便一次(不大便),不吃任何东西,衣着(重量)一致。饮食日记可以帮助患者准确地衡量其热量、蛋白质以及维生素等营养要素的摄入情况。消化内科IBD专家门诊周一上午:吕文(名医门诊)周一下午:吕文周三下午:李舒丹周六上午:王霞杭州市第一人民医院消化科 电话56006792(医生办公室)
在门诊时,常常会遇见反酸,嗳气,腹胀,恶心,腹部不适,腹痛,食欲下降等患者,询问病史过程中,会发现在饮食结构及习惯上都或多或少有些问题。随着社会经济的发展,人们的饮食及生活更显得仓促而失条理,不良的饮食习惯会对患者的胃肠黏膜造成损害,进而导致胃肠相关疾病的形成。对此,我们应倡导养成健康的饮食习惯:1.尽量多吃高纤维类、富含维生素以及蛋白质食物,如新鲜的蔬菜水果;2.应尽量少食糖盐含量高的食物,可有效防止胃酸的过度分泌;3.加强控制饮食规律, 从而保证消化系统活动正常节律 , 减少肠胃过重的负担;4.以少食多餐为原则,每次进食量要控制适宜,将三餐分为五餐甚至多餐,在保证每餐摄入营养充足的情况下尽量减少摄入量,日常生活正餐可搭配蛋类、鱼类 , 提供最佳营养供给。5.进食速度不宜过快 , 防止因过度扩张胃窦部使胃液素分泌增多;6.少吃膨化类零食,减少食用辛辣油腻等刺激性食物,减少饮用可乐、雪碧等碳酸饮料;7.禁止抽烟酗酒。养成健康的饮食习惯,不可或缺的还有良好的睡眠质量及愉悦的心情,可以减轻胃肠负荷,有效降低急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性肠胃病等发生率,也有利于巩固肠胃病患者使用药物的疗效,从而显著提升生活质量,希望大家养好自己的胃,做健康的人。
“患者至上”一直是克利夫兰医学中心奉行的宗旨。对病人的关怀,不仅是关注身体上的健康,还有思想和灵魂上的安抚。来克村近一周,通过3天的内镜操作观摩及沈教授门诊,3天的休息调整,其实来此学习并非要如何地提高内镜操作或诊疗技能水平,关键还是个理念更新升华。要做到“患者至上”,不是说环境改善或简单的尊重患者就行,虽然存在中西方理解差异,但在“治愈身体的同时呵护心灵”的认识应该一致。至少我们己在路上了,虽然前面还有很长的路要走…… 继续学习中
--给患者的一些信息(翻译自TranslationalGastroenterology Unit, Oxford, UK)作者:Penny Love, Lydia White (Clinical NurseSpecialists)MarianneGuirgis (Senior Clinical Fellow)LucyMacKillop (Consultant Obstetric Physician)SatishKeshav, Simon Travis (Consultant Gastroenterologists)翻译:赵渊 审校:曹倩炎症性肠病(IBD)患者中的女性患者绝大部分可以正常怀孕并且生下健康的宝宝。但是要达到这个目标也并不那么容易,你需要按时到医生那里进行治疗随访,并且严格按照一套量身定制的治疗方案来做。准妈妈需要由产科医生和助产士一起监测宝宝的生长状况,并且在消化科医生那里检查有无IBD复发的迹象。疾病的活动对于正常怀孕来说比药物的风险更大。如果计划怀孕,那你需要和你的消化科医生讨论这个问题;如果意外怀孕了,在与你的消化科医生探讨之前,不要盲目停止IBD的治疗药物。有些妇产科医生可能对于IBD患者的怀孕并不熟悉,那么请与消化科医生沟通,消化科医生可以与其他科医生进行沟通联络。怀孕的机会有多少?备孕妈妈的疾病控制得越好,怀孕的机会就越大,并且妈妈与宝宝的结局都会越好,所以IBD患者怀孕还是需要经过合理的计划安排。没有证据表明溃疡性结肠炎(UC)或者非活动性的克罗恩病(CD)会影响生育能力。非活动性IBD患者生殖能力与普通人群无差别,但是活动性CD或者之前做过盆腔手术,那么可能会影响生殖能力,因此IBD的有效控制(症状、实验室指标)很重要,能最大程度地增加怀孕的机会。如果因为疾病需要手术,那手术的影响最好与你的手术医生以及消化科医生讨论,因为个体差异是非常大的。任何一个女性怀孕都需要有一个好的营养状态,这可能意味着需要通过血液检查来看看维生素12、叶酸、铁、维生素D等的储备是否正常。这些营养成分如果有需要是可以进行改善的。如备孕期间通常建议服用偏高剂量的叶酸(每天5mg),这也需要与你的妇产科医生和消化科医生探讨,同时建议戒烟戒酒,所有处方、非处方或中草药要让医生看过。对于IBD用药(包括美沙拉秦、硫唑嘌呤、激素、阿达木单抗、英夫利昔单抗)的具体问题,要与消化科医生讨论。IBD中使用的大部分药物对于怀孕是安全的,并且持续用药所得到的益处要大于其对宝宝的潜在风险。但甲氨喋呤等除外,在备孕的时候需要停药6个月,因为它可以导致胎儿缺陷。确保你与你的消化科医生进行充分的沟通,这样能够对任何复发的风险和变化与医生畅所欲言。什么是怀孕期间的随访?有一点非常重要,IBD患者的怀孕需要由一组专业的医生的接诊,包括了产科医生、助产士、消化科医生、临床专业护士、内科医生和肠道外科医生。如果你想达到最好的结果,那么在怀孕期间的医疗随访是非常重要的,任何有可能影响准妈妈和宝宝的决定,都应该与你的消化科医生和产科医生进行讨论。门诊病人的随访在怀孕后3个月要看消化科医生,在产前数周也要随访,目的是讨论IBD对怀孕、生产和产后的影响。如有IBD复发的症状(腹痛、腹泻、直肠出血等)要及时就诊。定期的产检对监测宝宝的发育状况也非常重要。IBD药物对生殖的影响没有证据表明IBD的治疗药物对女性的生殖有影响。在男性,精子质量可能被柳氮磺吡啶、甲氨喋呤或者英夫利昔单抗所影响。柳氮磺胺吡啶的作用在停药后可以逆转。甲氨喋呤也可能造成精子数量的减少,但停药数月后可有改善。硫唑嘌呤不会影响精子质量,而英夫利昔单抗可能会影响精子质量,但在注射结束后也会有改善,但这到底是由于药物引起还是疾病严重程度导致需要用英夫利昔单抗所引起还不是很清楚。英夫利昔单抗以及阿达木单抗通过精子对宝宝的影响还是未知的,但是研究观察父母使用IBD治疗药物10年后,其使用药物与出生缺陷是没有相关性的。宝宝发展为IBD的风险有多大?IBD父母所生的宝宝发展为IBD的风险会增加,但总体风险还是很低的,CD为2-5%(95-98%的小宝宝不会有CD),UC为0.5-2%。但如果双方家长都有IBD,风险会升高,有报导为36%。怀孕对IBD活动的影响如果在怀孕时IBD不活动,那么复发的风险与非怀孕妇女一样,大约是1年复发率30%(大概每月3%)。最近一个欧洲的研究发现,有332位怀孕的IBD妇女,怀孕期间疾病不活动能有最好的结果。如果IBD活动时怀孕了,那么怀孕期间可能是处于疾病的持续活动状态的,这可能预示着活动的IBD是更难控制的。或许在过去医生更关注在怀孕期间使用更安全的药物,现在,大部分医生已经意识到绝大部分药物是安全的,而疾病本身的活动才是影响怀孕最终结果的主要因素。一般情况而言,IBD复发常见于产后6周左右。而如果准妈妈一直维持治疗的话,那么复发的风险在产后并不会升高。IBD对怀孕的影响绝大多数IBD妈妈的宝宝是正常和健康的。但有CD的准妈妈即使疾病没有活动,生出低体重儿或者早产的风险还是会增加。这可能与准妈妈的营养状况相关,或者与之前的炎症严重程度相关,但这极少影响到宝宝的健康。怀孕期间IBD药物的安全性?总体来说,绝大部分IBD药物被认为是在怀孕期间低风险的,并且保证准妈妈的健康状态应该是首先考虑的。可以想像,安全性的问题已经被讨论了很多年,而报导的研究结果也存在很多争议。在怀孕期间的对照试验是不道德的,因此绝大部分现有的实验数据是医疗记录的回顾。医疗记录的回访并不是很理想,因为它们研究的通常是小范围的,病例数少,而且没有对照组。产品信息说明书通常是不建议怀孕期间或哺乳期间使用的,因为制药公司的特殊立场所决定的。绝大部分的专家同意准妈妈需要持续维持治疗从而达到控制疾病的目的。美沙拉秦几乎都认为在怀孕和哺乳期间是安全的(欧洲克罗恩病和结肠炎组织和美国FDA)。但是有报导在服用美沙拉秦的准妈妈生出低体重儿,然而这些研究没有考虑到疾病的活动。所以低体重儿的发生可能是疾病活动所引起的。如果有服用柳氮磺胺吡啶,那么建议服用高剂量的叶酸(5mg),因为柳氮磺胺吡啶的治疗会影响叶酸的吸收。激素药物:皮质类固醇和布地奈德也被认为是安全的。皮质类固醇在IBD患者中使用可以透过胎盘到达胎儿,但是能被胎盘里的酶快速灭活,因此,宝宝接触到非常低的剂量。而怀孕晚期如果可能尽量避免大剂量的皮质类固醇,不然宝宝会对皮质类固醇产生依赖。但是如果疾病需要,还是要使用。有些报导发现准妈妈在怀孕头三个月使用激素可能会增加宝宝唇/腭裂的风险,但尚未被证实。在动物实验中发现的怀孕期间的问题尚未在人类中证实。硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤通常被认为是低风险的,因为控制疾病所获的益处要大于药物的风险。怀孕期间使用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤的已被报导过好几百例,绝大部分研究证明药物对准妈妈或爸爸是安全的,没有增加新生儿缺陷的风险。低体重儿、流产或早产有报导,然而这些也可能与IBD的活动是相关的。硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤可能影响到未出生宝宝的免疫系统,但只是随机的非对照研究。英夫利昔单抗和阿达木单抗也被认为在怀孕、哺乳期间的低风险的。已有数百例报导在使用这些药的准妈妈成功地怀孕生子。发生流产、出生缺陷的情况与未接受这些药物治疗的发生率并无明显差异。然而,两种药物都能透过胎盘并且在宝宝的循环系统中留存数月。因此,如有可能,这些药物一般在怀孕32周左右停用。此外,因为药物会在宝宝的循环系统中留存,活疫苗(包括麻腮风三联疫苗,卡介苗)在前6个月不能打。甲氨喋呤会导致胎儿出生缺陷,在怀孕期间不能用。如果意外怀孕,人工流产是需要讨论的,但不是必须的。为避免甲氨喋呤的暴露,不管男女都需要停药,在与你的消化科医生讨论商量过后,备孕前至少停药3-6个月。怀孕对回肠造口和储袋功能的影响有些IBD的准妈妈曾接受过手术,有回肠造口或储袋。怀孕在这种环境下一般是没有问题的。特殊的考虑是要避免脱水,对生产方式的特别选择呵护并意识到可能会增加肠梗阻的风险。大约30%的有吻合造口的准妈妈会经历肠蠕动活跃,且有储袋的患者控制能力可能有暂时的影响。这些是由于造口或储袋的影响,通常生产之后就能好转。在怀孕期间需要保持充分的液体摄入,特别是疾病发生的时候。吸烟对IBD以及怀孕的影响?吸烟对宝宝有害并且可能会导致低体重儿,而且有致畸和流产的风险。吸烟还会增加克罗恩病复发的风险以及深静脉血检形成的风险。推荐哪种生产方式?准妈妈、产科医生、消化科医生以及肠道外科医生应该一起讨论决定生产方式,是剖腹产还是自然分娩更合适。因为盆底肌对于肠道功能而言是非常重要的,如果长远来看患者需要手术治疗(如储袋),那么其功能是尤其重要的。如果克罗恩病处于活动期有直肠和肛门病灶或者有储袋及回直肠吻合口的情况下,那么几乎都是推荐剖腹产。如果有未来手术风险的病人,如那些需使用英夫利昔单抗或阿达木单抗的溃结患者,或者那些复杂的结肠炎病史经常需要住院治疗的患者,那么也是推荐剖腹产,最终的决定因个体而异。会阴侧切可能会影响到肛周区域,所以如能避免尽量不做,但如情况需要,可以选择,因为如有会阴撕裂,会有更不好的影响。产后控制IBD维持用药很重要,因为这能够减少复发的可能性。这可能能让新妈妈们享受一段没有活动性疾病影响的亲子经历。一般建议产后6周到IBD门诊随访复查。在服用IBD药物的时候哺乳是否安全?最好与你的消化科医生讨论一下哺乳期用IBD药物的安全性。美沙拉秦在哺乳期间可以服用。泼尼松在母乳中会有低浓度的剂量。硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤会以其代谢物的形式微量地存在于母乳中,但在母乳喂养的宝宝的循环系统中并未发现。因此母乳喂养和益处要超过宝宝接触微量药物所产生的风险。阿达木单抗和英夫利昔单抗会有小剂量代谢入母乳,但由于他们是蛋白质,会被宝宝所分解掉,所以在哺乳期间应该也是安全的。